10.09.2015

Sollten Ärzte Homöopathie befürworten?

Argumente von Peter Fisher und Edzard Ernst
Peter Fisher, Director of Research am Royal London Hospital for Integrated Medicine, und Edzard Ernst, emeritierter Professor der University of Exeter, haben diese Frage im British Medical Journal (BMJ 2015;351:h3735) unterschiedlich beantwortet. Nachfolgend eine Zusammenfassung ihrer Argumente.

Ja – meint Peter Fisher
Peter Fisher hält die Homöopathie von allen großen Verfahren der Komplementärmedizin für die am meisten missverstandene. Da einige Arzneimittel hochgradig verdünnt seien und es unwahrscheinlich sei, dass noch irgendetwas vom ursprünglichen Material vorhanden ist, existiere die Auffassung, dass Homöopathie nicht funktioniere, weil sie nicht funktionieren könne. Dem stellt Fisher zwei Studien gegenüber. So zeige jüngste In vitro-Forschung reproduzierbare Wirkungen, etwa die Inhibition von basophiler Degranulation durch hochverdünntes Histamin (1). Physikalische Grundlagenforschung zeige, dass der homöopathische Herstellungsprozess die Struktur des Lösungsmittels veränderte, einschließlich der Bildung von Nanopartikeln aus Quarz und gasförmigen Bestandteilen (2).

Kritik an zwei bekannten Reviews
Den kürzlich erschienenen Review des australischen National Health and Medical Research Council, der schlussfolgerte, dass es bei keinerlei Krankheitszuständen zuverlässige Belege für die Wirksamkeit der Homöopathie gebe (3), kritisiert Fisher wegen der verwendeten Analysemethoden. Die Annahme, dass eine positive Studie, bei der sich die homöopathische Behandlung als effektiv erwies, von einer anderen Studie negiert würde, in der sich eine andere homöopathische Behandlung derselben Indikation als ineffektiv erwies, sei unzulässig. Zudem seien entscheidende Meta-Analysen (4-6) ausgeschlossen worden. Ebenso kritisiert Fisher eine 2005 im Lancet publizierte Studie mit dem Fazit, dass es (nur) einen schwachen Hinweis auf eine spezifische Wirkung homöopathischer Arzneimittel gebe (7), dafür, dass dort nur acht Studien berücksichtigt und diese Studien nicht näher benannt worden seien.

Reviews und Meta-Analysen mit positivem Fazit für die Homöopathie
Beide kritisierten Reviews würden von den anderen drei globalen systematischen Reviews und Meta-Analysen zur Homöopathie in der peer-reviewten Literatur abweichen (8-10). Diese kämen im Wesentlichen zu positiven Ergebnissen, ebenso wie systematische Reviews und Meta-Analysen bei spezifischen Indikationen (4-6, 11). Auch eine von der Schweizer Bundesregierung in Auftrag gegebene Medizintechnik-Folgenabschätzung käme zu dem Schluss, dass Homöopathie wahrscheinlich wirksam sei bei Infekten der oberen Atemwege und Allergien (12).

Relevanz der vergleichenden Versorgungsforschung
Die relevantesten Anhaltspunkte zur praktischen Entscheidungsfindung bezüglich Homöopathie stelle die vergleichende Versorgungsforschung bereit, welche die Wirksamkeit unter realistischen Praxisbedingungen untersuche; aus diesem Bereich habe der australische Review keine Studien eingeschlossen. Fisher führt hier die International Integrative Primary Care Outcomes Studies an, die sich in der Primärversorgung auf Patienten mit akuten Problemen der oberen Atemwege konzentrierten. Bei IIPCOS-I (13) (456 eingeschlossene Patienten, behandelt von 30 Ärzten an 6 Klinikstandorten in 4 Ländern) hätten sich nach 14 Tagen die Symptome für 82,6% der homöopathisch behandelten Patienten verbessert, verglichen mit 68% der Patienten mit konventioneller Behandlung. Nebenwirkungen seien bei 7,8% bzw. 22,3% der Patienten vorgekommen. IIPCOS-II (14) (1577 eingeschlossene Patienten an 57 Primärversorgungsstandorten in 8 Ländern) habe ähnliche Ergebnisse gehabt. Ebenso zeigten Studien in Frankreich und Deutschland (15, 16), dass Allgemeinmediziner, die Homöopathie in ihre Praxis integrierten, für eine Reihe von Indikationen bessere Outcomes als ihre Kollegen ohne Homöopathie erzielten; bei vergleichbaren Kosten und geringerem Einsatz antimikrobieller Medikamente.

EPI3-Studie
Als größte vergleichende Nutzenbewertung der Homöopathie verweist Fisher auf die landesweite französische EPI3-Studie (6379 eingeschlossene Patienten), die Behandlungsergebnisse bei Beeinträchtigungen des Bewegungsapparates, Infektionen der oberen Atemwege, Schlafstörungen, Angst-/Unruhezuständen und Depression in Bezug auf klinischen Nutzen, medizinische Versorgung, Nebenwirkungen und Verlust von Therapiemöglichkeiten vergleiche. Bei der Bewegungsapparat-Kohorte (1153 Patienten) seien die Ergebnisse zwischen den Gruppen vergleichbar gewesen, allerdings hätten Patienten mit homöopathisch arbeitenden Ärzten nur etwa die Hälfte an nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln einnehmen müssen (17). Ein ähnliches Resultat sei bei der Atemwege-Kohorte zu beobachten, mit verringerter Verwendung von Antibiotika (18).

Fishers Fazit
Fisher fordert auf dieser Grundlage eine unvoreingenommene Entscheidungsfindung: "Doctors should put aside bias based on the alleged implausibility of homeopathy. When integrated with standard care homeopathy is safe, popular with patients, improves clinical outcomes without increasing costs, and reduces the use of potentially hazardous drugs, including antimicrobials. […] Doctors should recommend the use of homeopathy in an integrated manner."

Nein – meint Edzard Ernst
Edzard Ernst beruft sich auf die Definition der Homöopathie als Therapiemethode, welche Zubereitungen von Substanzen verwendet, deren Wirkung, wenn sie gesunden Probanden verabreicht werden, mit den Manifestationen der Krankheit des einzelnen Patienten korrespondieren (19). Dabei seien homöopathische Arzneimittel typischerweise jedoch viel zu verdünnt, um irgendeinen Effekt zu haben. Jenseits einer C12-Potenz, also 12 Verdünnungen jeweils im Verhältnis 1:100, sei die Wahrscheinlichkeit für die Anwesenheit eines einzigen aktiven Moleküls in der homöopathischen Arznei praktisch bei Null. Einige Substanzen würden sogar in noch höherer Verdünnung, etwa C200, angeboten. Insofern lägen die Annahmen, die der Homöopathie zugrunde lägen, im Widerspruch mit der Wissenschaft; die Wirkungsweise der Homöopathie sei nicht rational erklärbar, außer unser Verständnis der Naturgesetze wäre falsch.

Studiendesign als wesentlicher Faktor
Die Ergebnisse von Studien, die die klinische Wirksamkeit homöopathischer Arzneimittel prüfen, hingen maßgeblich vom Studiendesign ab: unkontrollierte Studien zeigten ausnahmslos positive Ergebnisse (z.B. die Beobachtungsstudie von Spence et al (20)), was auf die strengsten der etwa 250 kontrollierten klinischen Studien jedoch nicht zutreffe (z.B. eine Studie zum Kopfschmerz von Walach et al (21)). Ernsts Erklärung: Der wahrgenommene Nutzen der Homöopathie werde durch nicht-spezifische Effekte verursacht. Sobald diese adäquat in Studien kontrolliert würden, neigten die Ergebnisse dazu zu zeigen, dass die hochverdünnten homöopathischen Arzneien nicht von Placebos zu unterscheiden seien. Sogar ein ehemaliger Berater des Royal London Homeopathic Hospital teile diese Ansicht (22).

Die meisten unabhängigen systematischen Reviews von randomisierten kontrollierten Studien seien dabei gescheitert, eine Wirkung der Homöopathie zu zeigen (23), und Reviews mit positiven Schlüssen (24), hätten für gewöhnlich erhebliche methodische Mängel (25). Die umfassendste unabhängige und gründliche Evaluation der Homöopathie sei vom australischen National Health and Medical Research Council (3) publiziert worden. Übereinstimmend mit vielen vorangegangenen Beurteilungen sei man dort zu dem Schluss gekommen, dass Homöopathie nicht zur Behandlung von chronischen oder (potenziell) schwerwiegenden Krankheitszuständen eingesetzt werden sollte.

Homöopathie sollte wirksame Therapien nicht ersetzen
Da die typische homöopathische Arznei keine aktiven Moleküle enthalte, sei das Risiko für Nebenwirkungen zwar gering – allerdings könne sogar ein Placebo Schaden verursachen, sobald es eine effektive Therapie ersetzt (26). Der australische Review mahne ebenfalls davor, dass man seine Gesundheit aufs Spiel setzen könnte, wenn man zugunsten der Homöopathie Behandlungen ablehne oder aufschiebe, für deren Sicherheit und Wirkung es gute Evidenz gebe (3). Trotzdem würden Homöopathen ihre Behandlung für viele lebensbedrohliche Erkrankungen vertreten, einige sogar bei Ebola. Andere als Ersatz für konventionelle Impfungen (27). Man könne ohne systematische Forschung zu diesem Bereich nicht sagen, wie häufig in solchen Fällen tatsächlich bereits Schaden bei Patienten verursacht wurde, jedoch gibt Ernst an, Kenntnis von mehreren unnötigen Todesfällen zu haben. So sei die ultramolekulare homöopathische Arznei vielleicht harmlos, dasselbe könne man jedoch nicht für jeden Homöopathen sagen (26).

Einsatz als gutartiges Placebo problematisch
Da die Risiko-Nutzen-Balance der Homöopathie eindeutig nicht positiv sei, sei sogar ihre Nutzung als gutartiges Placebo bei vorübergehenden Erkrankungen problematisch. Es sei in solchen Fällen vorzuziehen, die Patienten zu beruhigen anstatt sie zu täuschen. In anderen Fällen erscheine ein solcher Ansatz schlicht unnötig, denn Mediziner, die mit Empathie wirksame Medikamente verabreichen, würden ebenfalls eine Placebo-Reaktion hervorrufen (28) – mit dem zusätzlichen Nutzen einer spezifischen therapeutischen Reaktion.

Kosten und Opportunitätskosten
In der Europäischen Union übersteige der jährliche Aufwand an homöopathischen (und anthroposophischen) Arzneien 1 Milliarde Euro (29). Die Ausgaben des National Health Service seien seit Kurzem stark zurückgegangen, ebenso wie die Evidenz zur Untermauerung der Homöopathie. Die tatsächlichen Ausgaben seien unbekannt, würden aber auf 3-5 Mio Pfund geschätzt, Personal und Infrastruktur nicht einbezogen. Diese Geldmittel könnten laut Ernst an anderer Stelle sinnvoller ausgegeben werden. Die Auflage, dass das NHS Patienten mit Homöopathie versorgen muss, wenn diese es wünschen, sei unaufrichtig – natürlich sei die Patientenentscheidung ein wichtiger Grundsatz, jedoch müsse diese Entscheidung evidenzbasiert sein und sollte nicht mit Beliebigkeit verwechselt werden.

Ernsts Fazit
Abschließend fasst Ernst seinen Standpunkt wie folgt zusammen: "In summary, the axioms of homeopathy are implausible, its benefits do not outweigh its risks, and its costs and opportunity costs are considerable. Therefore, it seems unreasonable, even unethical, for healthcare professionals to recommend its use."
 
Literatur
  1. Witt CM, Bluth M, Albrecht H, et al. The in vitro evidence for an effect of high homeopathic potencies—a systematic review of the literature. Complement Ther Med 2007;15:128-38.
  2. Chikramane PS, Kalita D, Suresh AK, Kane SG, Bellare JR. Why extreme dilutions reach non-zero asymptotes: a nanoparticulate hypothesis based on froth flotation. Langmuir 2012;28:15864-75.
  3. Australian National Health and Medical Research Council. Statement on homeopathy. 2015. www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/cam02_nhmrc_statement_ homeopathy.pdf.
  4. Jacobs J, Jonas WB, Jimenez-Perez M, Crothers D. Homeopathy for childhood diarrhea: combined results and metaanalysis from three randomized, controlled clinical trials. Pediatric Infect Dis J 2003;22:229-34.
  5. Wiesenauer M, Lüdtke R. A meta-analysis of the homeopathic treatment of pollinosis with Galphimia glauca. Forsch Komplementmed 1996;3:230-6.
  6. Schneider B, Klein P, Weiser M. Treatment of vertigo with a homeopathic complex remedy compared with usual treatments: a meta-analysis of clinical trials. Arzneimittelforschung 2005;55:23-9.
  7. Shang A, Huwiler-Muntener K, Nartey L, et al. Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homeopathy and allopathy. Lancet 2005;366:726-32.
  8. Linde K, Clausius N, Ramirez G, et al. Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? Lancet 2005;366:2081-2.
  9. Kleijnen J, Knipschild P, ter Riet G. Clinical trials of homoeopathy. BMJ 1991;302:316-23.
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  12. Bergemann SM, Bornhöft G, Bloch D, et al. Clinical studies on the effectiveness of homeopathy for URTI/A (upper respiratory tract infections and allergic reactions). In: Bornhöft G, Matthiessen PF, eds. Homeopathy in healthcare—effectiveness, appropriateness, safety, costs. Springer, 2011:127-57.
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  25. Ernst E. Homeopathy: proof of concept or proof of misconduct? 29 Dec 2014. http:// edzardernst.com/2014/12/homeopaty-proof-of-concept-or-proof-of-misconduct/.
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  27. Schmidt K, Ernst E. MMR vaccination advice over the internet. Vaccine 2003;21:1044-7.
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